Pagina de Registración

Todas las lineas marcadas * son requeridas y deben ser llenadas.
*Nombre Del Informante: Relación el niño(a):
Fuente De Referencia:
Si la fuente de referencia es "otra," por favor explique:

Datos Del Niño(a)
*Apellido: *Dirección:
*Nombre: *Ciudad:
Inicial: *Código Postal:
*Sexo: *Fecha de nacimiento:

Datos De La Madre

*(nota: Debe llenar la información completa de por lo menos un padre.)
Apellido: Teléfono de Casa:
Nombre: Teléfono Del Trabajo:
Inicial: Relación con el niño(a):
Si su relación con el niño(a) es "otro" por favor explique:

Padre

*(nota: Debe llenar la informacion completa de por lo menos un padre.)
Apellido: Teléfono de Casa:
Nombre: Teléfono Del Trabajo:
Inicial: Relación con el niño(a):
Si su relación con el niño(a) es "otro" por favor explique:

Hermanos(as) del niño(a) registrado
Enumere los nombres de todos los hermanos del niño(a) que esta registrando.
Nombre del hermano 1: Fecha de nacimiento:
Nombre del hermano 2: Fecha de nacimiento:
Nombre del hermano 3: Fecha de nacimiento:
Nombre del hermano 4: Fecha de nacimiento:

Preguntas Relacionadas Al Programa
¿Su hijo va a la guarderia/preschool? Sí No
¿Su hijo va al Kinder? Sí No
Si su respuesta a una de las dos preguntas anteriores es "Si" por favor indique a cual escuela asiste su hijo(a):
¿Es un programa de Headstart? Sí No
¿Qué idioma mas se utiliza en su casa?
¿Usted se sentiría cómodo asistiendo a un grupo en inglés?? Sí No
¿Usted tiene transportación para asistir a las clases cada semana? Sí No
¿Usted estaría dispuesto participar en "carpooling" con otros padres en el grupo, para que varios padres viajen juntos al grupo? Sí No
¿Su hijo(a) tiene seguro medico? Sí No
¿Si su respuesta es "sí" cual es el nombre del seguro?
¿Si su respuesta es "no", le gustaria obtener ayuda para recibir seguro medico para su hijo(a)? Sí No
¿Sabe su hijo(a) ir al baño solo? Sí No
¿Su niño tiene alergia a alguna medicina ó alguna comida? Sí No
Si su respuesta es "sí" por favor explique:
¿Su hijo(a) tiene alguna condición médica ó psicológica diagnosticada? Sí No
Si su respuesta es "sí" por favor explique:
*¿Cuántos padres (adultos) asistirán al grupo?
*¿Esta planeando traer a su hijo(a) de 3 a 5 años para cuidado infantil? Sí No
Comentarios:
Para empleados solamente:
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